本項(xiàng)目系統(tǒng)建設(shè)包括病案信息管理系統(tǒng)、病種分組管理系統(tǒng)、基金結(jié)算管理系統(tǒng)具體功能需求如下：
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序號(hào)
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系統(tǒng)名稱
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功能名稱
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功能描述
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1
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病案信息管理系統(tǒng)
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病案信息采集
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實(shí)現(xiàn)醫(yī)院與醫(yī)保之間數(shù)據(jù)的安全傳輸及交互，作為病案信息上傳的通道，病案數(shù)據(jù)采集內(nèi)容參考病案首頁、醫(yī)療保障基金結(jié)算清單及出院小結(jié)、電子病歷。定點(diǎn)機(jī)構(gòu)病案信息采集要求可以通過病案導(dǎo)入批量上傳和接口兩種方式上傳。
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2
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病案庫管理
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實(shí)現(xiàn) 市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有住院病案列表查詢，針對(duì)已入組的病案可重新上傳病案，針對(duì)問題病案可定位查詢病案詳細(xì)信息包括病案首頁、醫(yī)保結(jié)算清單、出院小結(jié)、電子病歷、結(jié)算明細(xì)。
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3
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病案質(zhì)量管理
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具備嚴(yán)格的邏輯校驗(yàn)與多維統(tǒng)計(jì)分析功能，通過對(duì)病案質(zhì)控規(guī)則的配置與病案質(zhì)控統(tǒng)計(jì)，實(shí)現(xiàn)對(duì)采集病案信息進(jìn)行審核、校驗(yàn)、統(tǒng)計(jì)和分析，以保證后續(xù)分組的準(zhǔn)確性。對(duì)病案的完整性、規(guī)范性進(jìn)行整體評(píng)價(jià)。提供病案首頁信息質(zhì)控能力，按月對(duì)病案首頁數(shù)據(jù)正確性、合理性進(jìn)行篩查，對(duì)基金運(yùn)行情況進(jìn)行分析，推動(dòng)合理診療。
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4
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病種分組管理系統(tǒng)
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分組詳情
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調(diào)用調(diào)整論證后的DIP分組器對(duì)通過病案質(zhì)控和轉(zhuǎn)碼的病例進(jìn)行DIP分組，詳細(xì)的展示病案的基礎(chǔ)信息、結(jié)算信息和DIP分組信息。
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5
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分組統(tǒng)計(jì)
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可以醫(yī)療機(jī)構(gòu)和病組為維度展示各維度的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，展示醫(yī)療機(jī)構(gòu)入組統(tǒng)計(jì)、病種指標(biāo)統(tǒng)計(jì)、機(jī)構(gòu)病種指標(biāo)統(tǒng)計(jì)、統(tǒng)計(jì)指標(biāo)對(duì)比分析。
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6
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分組管理
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可基于歷史數(shù)據(jù)或者病種試運(yùn)行期間的病案數(shù)據(jù)，以基礎(chǔ)分組器為版本，以線上可視化的方式展示病種組合的相關(guān)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，以便最終確定DIP分組方案。分組結(jié)果和分組相關(guān)參數(shù)是以既往發(fā)生費(fèi)用的數(shù)據(jù)分析為歷史依據(jù)，可就病種分組結(jié)果管理與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通反饋與談判修正。除現(xiàn)場(chǎng)談判的形式外，還可建立病例分組管理系統(tǒng)對(duì)病種分組進(jìn)行調(diào)整。
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7
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基金結(jié)算管理系統(tǒng)
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結(jié)算辦法管理
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包括結(jié)算人群管理、結(jié)算基金管理、病種范圍管理、支付參數(shù)管理和支付方式管理模塊，且各支付方式、參數(shù)等信息會(huì)隨時(shí)間進(jìn)行階段性調(diào)整，該模塊支持實(shí)時(shí)調(diào)整結(jié)算辦法管理界面，對(duì)結(jié)算辦法內(nèi)各細(xì)項(xiàng)進(jìn)行線上配置，結(jié)算辦法透明化、可視化。支持查看歷史所有結(jié)算辦法配置結(jié)果，通常按年度區(qū)分，可設(shè)置結(jié)算辦法名稱、使用醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、結(jié)算開始年度和結(jié)算結(jié)束年度、使用范圍。方便醫(yī)保管理歷史及現(xiàn)行辦法，隨時(shí)能查看相關(guān)信息。
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月度結(jié)算管理
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包括結(jié)算對(duì)接管理、月度結(jié)算、結(jié)算調(diào)整、結(jié)算撥付模塊。每月病案上傳完成后，需對(duì)已上傳病案進(jìn)行核對(duì)及結(jié)算，對(duì)個(gè)別特殊病案進(jìn)行人工調(diào)整，結(jié)果確認(rèn)無誤后可發(fā)起內(nèi)部審批，進(jìn)行撥付。系統(tǒng)月結(jié)和人工調(diào)整完成后，各醫(yī)院結(jié)算結(jié)果已確認(rèn)無誤，醫(yī)保需通過內(nèi)部審批將結(jié)果推送至財(cái)務(wù)系統(tǒng)撥付。
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9
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結(jié)算報(bào)表管理
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月度結(jié)算后，醫(yī)保和醫(yī)療機(jī)構(gòu)可通過月度結(jié)算報(bào)表和機(jī)構(gòu)月結(jié)報(bào)表，了解各醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院總病案數(shù)即撥付的總基金費(fèi)用；各醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算病案數(shù)據(jù)及結(jié)算金額；各病案結(jié)算方式及結(jié)算金額，方便醫(yī)保和各醫(yī)院對(duì)結(jié)算結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和查詢。
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結(jié)算申訴管理
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病案結(jié)算后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可通過結(jié)算申訴管理對(duì)個(gè)別病案結(jié)算結(jié)果進(jìn)行申訴補(bǔ)結(jié)，該模塊為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供申訴機(jī)會(huì)，醫(yī)保根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的證明，為各特殊病案補(bǔ)結(jié)。
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預(yù)算管理
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按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，不再細(xì)化明確各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額控制指標(biāo)，而是把項(xiàng)目、病種、床日等付費(fèi)單元轉(zhuǎn)換為⼀定分值，年底根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供住院服務(wù)的總分值以及全市醫(yī)�；鹬С鲱A(yù)算指標(biāo)，得出每個(gè)分值的實(shí)際價(jià)值，按照各醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際分值付費(fèi)。預(yù)算管理模塊方便醫(yī)保對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)算總額進(jìn)行設(shè)置管控，方便分值計(jì)算，同時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可查詢各月度預(yù)算使用情況。
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年度決算管理
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年度決算后，可查看各病案年度決算結(jié)果，并可追溯各病案月結(jié)結(jié)果及申訴情況、月結(jié)差額等，方便醫(yī)保和醫(yī)療機(jī)構(gòu)核實(shí)各病案年度決算的準(zhǔn)確性�；谀甓确桨高M(jìn)行年度決算，同時(shí)綜合質(zhì)控監(jiān)督扣費(fèi)和綜合評(píng)價(jià)獎(jiǎng)懲情況進(jìn)行扣費(fèi)和獎(jiǎng)懲，計(jì)算各醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度決算總額。
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咨詢服務(wù)
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病案數(shù)據(jù)治理及上傳、質(zhì)控機(jī)制建立的服務(wù)
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基于本地大數(shù)據(jù)的病種組合體系建立及持續(xù)運(yùn)行服務(wù)
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區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算下的病種分值付費(fèi)配套支撐體系建立及持續(xù)運(yùn)行服務(wù)
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