桂林市醫(yī)療保險計算機管理信息系統(tǒng)(以下簡稱“桂林醫(yī)保信息系統(tǒng)”)的主要目標就是：依據(jù)《國院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》相關精神，建立一套覆蓋全市有關單位和人員的充分滿足本市醫(yī)療保險改革制度要求的計算機網(wǎng)絡管理信息系統(tǒng),實現(xiàn)醫(yī)療保險體系的業(yè)務管理的現(xiàn)代化、科學化。具體說要從以下幾方面來保證目標的實現(xiàn):
桂林市醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)
醫(yī)療保險制度的改革與完善,是我國經(jīng)濟體制改革的重要組成部分。根據(jù)國務院關于職工醫(yī)療保險制度改革擴大試點的意見,全國已有一些城市進行了試點,并取得了初步成果。在這一進程中,計算機技術作為保障和推進醫(yī)保改革的實施手段,顯示了其重要的作用�？梢哉f,一套先進實用的醫(yī)療保險信息系統(tǒng),是醫(yī)療保險體制改革順利進行的有力保證。
一、系統(tǒng)目標
桂林市醫(yī)療保險計算機管理信息系統(tǒng)(以下簡稱“桂林醫(yī)保信息系統(tǒng)”)的主要目標就是：依據(jù)《國院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》相關精神，建立一套覆蓋全市有關單位和人員的充分滿足本市醫(yī)療保險改革制度要求的計算機網(wǎng)絡管理信息系統(tǒng),實現(xiàn)醫(yī)療保險體系的業(yè)務管理的現(xiàn)代化、科學化。具體說要從以下幾方面來保證目標的實現(xiàn):
（1）建立基本數(shù)據(jù)庫
建立醫(yī)保管理中心的數(shù)據(jù)庫系統(tǒng),集中存放參保單位、個人和定點醫(yī)療機構有關的基本信息、參保費用、各類醫(yī)療數(shù)據(jù)、卡信息等；
（2）業(yè)務管理網(wǎng)絡化
允許定點醫(yī)療機構與醫(yī)保管理中心利用醫(yī)保網(wǎng)絡系統(tǒng)進行實時、非實時信息傳輸、處理結算要求及統(tǒng)計分析；支持參保人員到定點醫(yī)療機構發(fā)生就醫(yī)行為時的醫(yī)保相關業(yè)務處理要求；
（3）建立廣域網(wǎng)
將醫(yī)保系統(tǒng)與醫(yī)院、藥店、銀行等相連,為建設未來覆蓋全社會的社會保險網(wǎng)絡體系奠定堅實的基礎。
二、系統(tǒng)的設計原則
根據(jù)上述分析，桂林醫(yī)保信息系統(tǒng)的設計必須遵循“統(tǒng)一規(guī)則、分段目標、穩(wěn)步實施、不斷完善”的總體原則。在系統(tǒng)方案選擇和開發(fā)中應體現(xiàn)以下幾個具體原則:
（1）先進性和成熟性原則
采用全球目前先進的、穩(wěn)定的、具備良好擴展性的主機平臺，配合先進的大型數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)，保證數(shù)據(jù)處理的完整性和可靠性，應用當前最流行的中間件技術,提供一個層次清晰、安全高效的接口環(huán)境以滿足今后系統(tǒng)的開放性和易擴充性；同時采用Object-Oriented面向對象的編程技術，以保證系統(tǒng)使用的方便性和靈活性。
（2）可靠性原則
實行醫(yī)療制度改革關系到社會全體職工的身體健康、家庭和睦進而影響到社會穩(wěn)定，因此設計系統(tǒng)必須從更高的可靠性角度出發(fā)，對電腦系統(tǒng)的各組成部分進行慎重的設計、選型和備份，從而保證系統(tǒng)能夠穩(wěn)定、不間斷、抗干擾地運行。
（3）開放性原則
由于本系統(tǒng)目前與各醫(yī)療定點機構以及參保單位的各類網(wǎng)絡平臺必須保持緊密的聯(lián)系，同時，考慮到系統(tǒng)今后將會與其他更多的異構電腦管理系統(tǒng)（如各縣級系統(tǒng)、其他城市系統(tǒng)以及INTERNET互聯(lián)網(wǎng)絡）相連，再加上信息產(chǎn)業(yè)日新月異，因此，符合國際標準的開放特性對系統(tǒng)今后的拓展、新技術的及時吸收和采用將起到重要的作用。
（4）靈活性的原則
因為醫(yī)療保險制度改革是一個在實踐中不斷完善的過程,今后本系統(tǒng)將不可避免的面臨著技術和需求的更新、結構的調整、各類信息的擴容等課題，因此，一個能夠充分滿足上述變化的系統(tǒng)是我們追求的目標。
同時由于我國醫(yī)改體制尚處于改革試點階段，醫(yī)療保險的各項制度（如基金征繳比例、各類人員和病種的報銷政策、各種費用的結算方式等）需要不斷的完善，所以醫(yī)保系統(tǒng)的有關設計必須能適應相應政策的變化。
（5）通用性原則
系統(tǒng)設計應做到應用軟件與硬件平臺、操作系統(tǒng)以及數(shù)據(jù)庫無關；設計標準接口程序，通過中間件的采用保證各子系統(tǒng)可以獨立的運作和改進維護；系統(tǒng)模塊的可伸縮性使得不同用戶的需求可以利用對各項功能的裁剪輕易實現(xiàn)。
（6）易用性原則
在設計應用系統(tǒng)時應盡量考慮參保人員和系統(tǒng)各環(huán)節(jié)操作員的方便使用,確保醫(yī)療保險正常業(yè)務的進行。在現(xiàn)有的系統(tǒng)構造和功能的基礎上,針對廣大用戶提出的合理化建議,能夠及時迅速地加以改進完善。
三、桂林市醫(yī)保信息系統(tǒng)方案設計
（一）背景資料
桂林醫(yī)保信息系統(tǒng)覆蓋的范圍包括市內(nèi)五城區(qū),應參加保險的人員約23萬人，參保單位近2千家，涉及的一級以上醫(yī)院55家左右，以及定點藥店及廠礦醫(yī)務室200余家,醫(yī)療從業(yè)人員數(shù)千人。桂林醫(yī)保信息系統(tǒng)管理的日常業(yè)務包括約23萬人的動態(tài)信息管理,保險費用繳納及個人醫(yī)療IC卡的發(fā)放,日均1萬多人次的門診和年均6萬人次的住院數(shù)據(jù)錄入、信息的處理加工及醫(yī)療費用的審核和結算。我市的三級及部份二級醫(yī)院已建立了自己的內(nèi)部網(wǎng)絡系統(tǒng)，但各醫(yī)院采用的硬件平臺、網(wǎng)絡操作系統(tǒng)和數(shù)據(jù)庫軟件、應用軟件各異，彼此之間沒有建立通信聯(lián)系。
（二）總體規(guī)劃
醫(yī)保系統(tǒng)網(wǎng)絡的建設是一個難度較大的課題,網(wǎng)絡建設中的系統(tǒng)模式、結構、軟硬件平臺的選擇都顯得尤為重要。在有限的經(jīng)費預算下,要快速、高質量地建設社會保險網(wǎng)絡,既要滿足今后全區(qū)、全國聯(lián)網(wǎng)的需要,又要兼顧本部門的各項業(yè)務管理的要求,這的確不是一件容易的事。
在系統(tǒng)建設方案的設計中,首先需要考慮的是硬件系統(tǒng)和子網(wǎng)結構的設計。我國醫(yī)保計算機系統(tǒng)基本歸屬三種模式:小型機、局域網(wǎng)、微機多用戶,在這三種模式的選擇中,最基本的選擇依據(jù)有三點:資金支持、參保人數(shù)和業(yè)務量。次要因素包括:本醫(yī)保機構自動化基礎和技術實現(xiàn)的可行性等。在資金允許的前提下,參加人數(shù)決定了主機的存儲容量,業(yè)務量決定了工作站的基本臺數(shù)和擴充臺數(shù),機構內(nèi)的基礎技術支持決定了子系統(tǒng)硬件和子網(wǎng)結構的整體布局。
根據(jù)醫(yī)保業(yè)務的特點,系統(tǒng)設計適合采用二級Client/Server模式,即建立市級醫(yī)保業(yè)務管理中心,在各定點醫(yī)療機構建立業(yè)務處理分中心。通過該方式既實現(xiàn)了“集中管理、分布處理”的業(yè)務需求,又能在保證數(shù)據(jù)高度一致、統(tǒng)一管理的前提下,實現(xiàn)數(shù)據(jù)的合理分布。這不僅大大提高了整個系統(tǒng)處理信息的能力和效率，而且使得整個系統(tǒng)的安全性、可靠性和實用性大大增強。在市級醫(yī)保機構的中心服務器上建立全市參保人員、參保單位的數(shù)據(jù)庫,利用小型機提供的數(shù)據(jù)庫容錯技術,實時刷新數(shù)據(jù)庫內(nèi)參保人員的全部有關信息。系統(tǒng)總體結構為“醫(yī)保中心集中管理——定點機構分布運作處理”的模式。
桂林醫(yī)保信息系統(tǒng)方案是根據(jù)《桂林市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》及相關配套政策要求，通過對系統(tǒng)的需求、相關政策的詳細分析，在考察了多個試點城市的醫(yī)保系統(tǒng)后，結合各電腦開發(fā)商的建議而形成的方案。本方案在設計時充分考慮本市現(xiàn)在及未來3--5年的需要，集成了目前IT行業(yè)多項先進技術包括IBM小型機、DB2大型數(shù)據(jù)庫、中間件技術、遠程通訊、數(shù)據(jù)倉庫、internet，涵蓋了目前醫(yī)保的所有職能。
本系統(tǒng)主要由數(shù)據(jù)庫主機、網(wǎng)絡核心設備、客戶終端、系統(tǒng)軟件、數(shù)據(jù)庫軟件、中間件及應用軟件等幾部分組成，具體方案及設備選型詳見下文論述。
（三）應用軟件設計
（1）應用系統(tǒng)模塊設計
1．醫(yī)保中心信息系統(tǒng)
醫(yī)保中心信息系統(tǒng)包括投保管理、征繳管理、劃撥管理、醫(yī)療管理、審批管理、結算管理、財務管理、財務稽查、統(tǒng)計分析、通信管理、發(fā)制卡管理、系統(tǒng)管理、醫(yī)保政策管理等十三個子模塊。通過醫(yī)保中心信息系統(tǒng)完成參�；鹫骼U，個人醫(yī)療保險帳戶和統(tǒng)籌基金帳戶的建立和管理，發(fā)放存有個人信息的IC卡和醫(yī)療保險證，負責與銀行、醫(yī)療機構的結算、參保人現(xiàn)金報銷、財務管理等常規(guī)業(yè)務。同時能夠及時動態(tài)地了解參保人員的醫(yī)療費用使用情況，以便于對醫(yī)療機構的診療行為進行監(jiān)督管理。并能根據(jù)現(xiàn)實情況靈活地調整醫(yī)療保險的有關政策。
2．醫(yī)療機構信息系統(tǒng)
充分利用定點醫(yī)院的現(xiàn)有電腦系統(tǒng)的軟硬件，在前臺應用軟件中增加針對參保人員的功能模塊，在醫(yī)院系統(tǒng)的服務器端加裝中間件軟件(其中在幾個主要醫(yī)院的服務器端裝載對應于所用操作系統(tǒng)的Mqservers，其他機構可以裝載Mqclient)，從而為醫(yī)保中心和醫(yī)療機構建立起一個可靠的、安全的、互不影響的數(shù)據(jù)交換通道。對于新建立信息化管理的醫(yī)療機構，原則上采用Windows操作系統(tǒng)，數(shù)據(jù)庫采用SQLServer，網(wǎng)絡協(xié)議選用TCP/IP，客戶端操作系統(tǒng)選用Windows98/95，以Delphi4為前臺開發(fā)工具，醫(yī)保中心通過 DDN專線與大型定點醫(yī)療機構相連，對小型的醫(yī)療單位可采用單機操作方式，通過撥號方式與醫(yī)保中心保持聯(lián)系。
定點醫(yī)療機構（醫(yī)院）管理系統(tǒng)主要包括門診管理、住院管理、藥房管理、財務管理、系統(tǒng)管理、通信管理、統(tǒng)計分析、綜合查詢等子模塊。
（2）應用系統(tǒng)流程設計
醫(yī)療保險系統(tǒng)從業(yè)務上分四層(見下圖)：
最高層為醫(yī)改領導機關的信息查詢系統(tǒng),為政策的制定、宏觀調控提供查詢和統(tǒng)計分析服務。醫(yī)保管理中心(企業(yè)管理中心和事業(yè)管理中心)系統(tǒng)是醫(yī)改政策的實施和整個系統(tǒng)業(yè)務管理、控制的核心。它包括醫(yī)療保險基金征集、醫(yī)療費用結算、IC卡及個人帳戶管理、現(xiàn)金報銷及綜合數(shù)據(jù)處理和審核監(jiān)督。醫(yī)療服務機構系統(tǒng)是指各定點醫(yī)院、醫(yī)療診所的前端業(yè)務處理系統(tǒng),也是一個面向個人就醫(yī)的服務窗口。它包括就醫(yī)人員的掛號、診斷處方管理、劃價收款及費用統(tǒng)計結算管理,同時對醫(yī)師、藥品、檢驗及病種進行全面信息管理。參保單位分為企業(yè)和事業(yè),企業(yè)單位的職工到企業(yè)醫(yī)保管理中心參保,事業(yè)單位的職工到事業(yè)醫(yī)保管理中心參保。參保職工個人持IC卡到定點醫(yī)療機構就醫(yī),定點醫(yī)療機構每月與醫(yī)保管理中心采用定額管理、按項目結算的方式進行結算。
（3）應用系統(tǒng)模塊功能介紹
系統(tǒng)包括兩大子系統(tǒng)：醫(yī)療保險中心信息系統(tǒng)及定點醫(yī)療機構信息系統(tǒng)。
醫(yī)療保險中心信息系統(tǒng)主要功能模塊如下：
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資源大�。�506KB 
