病歷是病人在醫(yī)院診斷治療全過(guò)程的原始記錄，它包含有首頁(yè)、病程記錄、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、醫(yī)囑、手術(shù)、護(hù)理記錄等等，其中既有結(jié)構(gòu)化的信息，也有非結(jié)構(gòu)化的自由文本。
電子病歷是指計(jì)算機(jī)化的病歷，對(duì)其一致的理解與定義目前尚未形成。美國(guó)國(guó)立醫(yī)學(xué)研究所將其定義為：電子病歷是基于一個(gè)特定系統(tǒng)的電子化病人記錄，該系統(tǒng)提供用戶(hù)訪(fǎng)問(wèn)完整準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)、警告、提示和臨床決策支持系統(tǒng)的能力。
長(zhǎng)期以來(lái)，病案的書(shū)寫(xiě)、收集、整理、存放、借閱等都需要投入大量的人力物力，隨著醫(yī)院的規(guī)模不斷擴(kuò)大，收藏量快速增長(zhǎng)，由此所帶來(lái)的一系列病案管理問(wèn)題更加突出。
（1）由于醫(yī)生書(shū)寫(xiě)的字跡潦草，使得他人無(wú)法閱讀。
（2）記錄的不準(zhǔn)時(shí)，使部分信息缺失。
（3）記錄格式因人而異，欠缺規(guī)范。
（4）收集周期長(zhǎng)，時(shí)常遺失。
（5）整理工作量大。
（6）存放需要占用大量空間。
（7）不易進(jìn)行分析對(duì)比。 |
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