淺談醫(yī)保數據誤差原因及矬理方法
湯
(浙江省湖州市中醫(yī)院，
中圖分類號：F840．684 文獻標識碼：B
隨著經濟體制改革的進一步深化
和社會保障體系的不斷完善，我市醫(yī)
療保險制度改革政策相繼出臺。2001
年9月建立了醫(yī)保接口系統(tǒng)，該系統(tǒng)
主要是在醫(yī)院Ills系統(tǒng)的基礎上添加
前置服務器，來實現(xiàn)參保病人在醫(yī)療
機構就醫(yī)時數據的采集、審核、費用的
支付、與醫(yī)保中心通訊(結算信息發(fā)
送、接收和處理，以及政策信息、“黑名
單”等下載更新)。由于時間緊、任務
重、涉及面廣、工作復雜，在運行過程
中，對各定點醫(yī)院的管理和會計核算
提出了更高要求。
按照醫(yī)保費用結算方式，為了避
免職工在醫(yī)院看病后回醫(yī)保機構報銷
的麻煩，醫(yī)療費支出由醫(yī)院根據醫(yī)保
政策規(guī)定代為執(zhí)行。一方面，醫(yī)保機構
需要將個人賬戶信息，如余額、累計支
出等影響收費算法的參數值傳遞給醫(yī)
院；另一方面，醫(yī)保機構要收集個人醫(yī)
療費支出情況并記錄入個人賬戶。醫(yī)
保支出包括個人現(xiàn)金支付、個人賬戶
支付、統(tǒng)籌基金支付。個人現(xiàn)金部分由
醫(yī)院直接向病人收取，個人賬戶和統(tǒng)
籌基金支付部分由醫(yī)院根據城鎮(zhèn)職工
醫(yī)療保險醫(yī)藥費申請表上列明的金額
向醫(yī)保中心結算。但是在結算過程中
存在醫(yī)院結算金額與醫(yī)保中心的結算
金額不一致的情況，本文結合我市醫(yī)
改實踐，對財務對賬的難點及解決辦
法進行初步探討。
一
、誤差及原因
1．數據傳輸交換失敗。按照數據
傳輸流程，醫(yī)院門診或住院部操作人
員錄入數據，HIS對各數據進行分析處
理，保存至本地服務器，并對各條數據
信息進行分析判斷，對有醫(yī)保標識的
數據同時發(fā)送到醫(yī)院端前置服務器，
前置服務器對數據進行判斷，定時對
新增數據傳送至醫(yī)保中心服務器，醫(yī)
保中心收到數據信息后，回發(fā)信號至
越
浙江湖州313000)
文章編號：1004—7778(2003)08—0033—01
醫(yī)院端前置服務器，對已傳數據作標
記處理，整個傳送數據過程完成。然而
數據在傳輸交換中，由于穩(wěn)定性要求
高、涉及設備多、環(huán)節(jié)復雜，系統(tǒng)一旦
發(fā)生故障，隨時可能對數據的安全造
成危害：(1)在醫(yī)療費用結算過程中，
醫(yī)院服務器已保存數據，醫(yī)院端前置
服務器未保存。(2)醫(yī)保中心軟硬件的
問題，數據已經處理，未被有效保存。
(3)醫(yī)院端本地服務器、前置服務器和
醫(yī)保中心服務器均已保存數據，但回
傳信息失敗，醫(yī)院端前置服務器數據
未作標記處理，數據被重復傳送。導致
數據傳輸失敗的原因可能是租用通訊
線路的問題，也可能是醫(yī)院端本地服
務器、前置服務器和工作站的問題。
2．結算時聞上的差異性。在醫(yī)療
費用結算過程中，各方在時間確認上
不一致，導致出現(xiàn)同一條數據存在跨
月或跨年的可能。(1)在醫(yī)保機構與醫(yī)
院之間要交換賬戶信息、就診費用信
息、醫(yī)療費補償信息等大量數據。這些
信息交換可能是實時的，也可能是定
時批量的，數據交換一般應支持聯(lián)機
實時與脫機批量傳送的方式。(2)醫(yī)院
服務器自身的時鐘時間與醫(yī)保中心服
務器時鐘時間不可能完全一致，存在
著幾分或者幾秒的差異。
3．數據結算時金額的誤差。由于
各種特殊材料、各項特殊治療和各種
進貨渠道的藥品，在個人支付比率和
各種基金負擔的部分都是不同的，醫(yī)
�？尚暮歪t(yī)院對各自數據庫的數據保
存的精確程度也是不同的。在醫(yī)療費
用結算時，通過各個項目計算所取得
的金額合計與結算總金額產生了極小
的貨幣誤差。
二、解決方法
1．醫(yī)院使用的醫(yī)保系統(tǒng)相關硬件
應采用安全、冗余、不宕機系統(tǒng)。關鍵
設備都有備份， 電源有UPS不間斷電
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源支持。因涉及面較廣，整個支持系統(tǒng)
運行不能停頓，為了減少錯誤的發(fā)生
率，保證醫(yī)保病人正常就醫(yī)、及時準確
上傳數據，日常維護尤顯重要，系統(tǒng)應
配備相應的軟、硬件維護人員和相關
的財務人員。月末與醫(yī)保中心的數據
進行核對，對于發(fā)現(xiàn)的問題可以作及
時處理。如：醫(yī)院端前置機軟硬件故障
或參數設置有誤；查看服務器軟硬件
運行狀況。月末打印核撥表，及時與醫(yī)
保中心核對上傳數據，杜絕非法數
據。對于是醫(yī)院醫(yī)保系統(tǒng)傳送失敗的
數據，首先應確認發(fā)生的數據記錄是
否準確。對醫(yī)院醫(yī)保系統(tǒng)結算時錯誤
的數據做作廢處理，對醫(yī)保中心未接
收的數據重新傳送直至成功。
2．對醫(yī)保結算軟件作必要的修
改，增設醫(yī)保中心處理時間項，保存在
醫(yī)院端前置服務器的醫(yī)保數據記錄同
時有醫(yī)院處理時間與醫(yī)保中心處理時
間(該時間由醫(yī)保中心數據庫中取
得)。對于時間上的差異，計算機在處
理時，對記錄中記載的醫(yī)院處理時間
與醫(yī)保中心接收時間存在年月不一致
時進行過濾，編制數據差異調節(jié)表，通
過會計處理方法在往來款中作月份調
整。
3．對于數據計算時產出的誤差：
(1)歸人個人現(xiàn)金支付部分，直接向參
保病人收取。(2)增加貨幣誤差項目，
在合計處理時作為 |
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