醫(yī)院醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)設(shè)計與實現(xiàn)
王立峰，陸婷娟
(解放軍第一一七醫(yī)院信息科，浙江杭州310004)
摘要：醫(yī)保信息管理系統(tǒng)涉及醫(yī)療保險管理部門和醫(yī)院醫(yī)療、財務(wù)、物資、信息等業(yè)務(wù)部門，是醫(yī)院信息管理系統(tǒng)的重
要組成部分，文章介紹了醫(yī)保信息管理系統(tǒng)的網(wǎng)絡(luò)接口和費用結(jié)算、診療監(jiān)控、財務(wù)管理等主要業(yè)務(wù)功能，并對其在醫(yī)院
診療活動中的作用做了說明。醫(yī)保信息管理系統(tǒng)的應(yīng)用很好地滿足了就診病人不斷提高的醫(yī)療需求，提高了醫(yī)院醫(yī)保
管理水平。
關(guān)鍵詞：信息系統(tǒng)； 醫(yī)療保險；醫(yī)院管理；醫(yī)保接cr
Design and Implementation of Hospital M edical Insurance Information M anagement System
WANG Li—feng，LU Ting-juan
tInformation 5ec￡lon the ll7th Hospital ofPLA Haagzhou 310004,China)
Abstract： Medical insurance information management system relates to medical insurance management departments，and refers to
medical，finance，material，information departments of hospital，is one of the most important components of HIS (Hospital
Information System)．The network interface，fee counts，medical control and finance management of the system are introduced，and
its efects in medical treatment are explained．The application of the system well meets the increasing medical needs of patients
and improves the management level of hospital medical insurance．
Key words：inform ation system；medical insurance；hospital management；medical insurance interface
0引言
隨著我國基本醫(yī)療保險制度改革的不斷深入，參保人員覆
蓋面越來越廣，基本實現(xiàn)了人人參保，醫(yī)院就醫(yī)的幾乎都是醫(yī)
保病人。同時，隨著通信網(wǎng)絡(luò)的發(fā)展，與醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)實時結(jié)算的
醫(yī)保機構(gòu)越來越多，醫(yī)保管理制度和手段日益完善，內(nèi)容逐步
細化，需求層次逐步提高n ，醫(yī)院對醫(yī)保病人的管理漸漸深入到
各個醫(yī)療環(huán)節(jié)。隨著醫(yī)保業(yè)務(wù)范圍和業(yè)務(wù)量的不斷擴大，醫(yī)保
信息管理系統(tǒng)作為醫(yī)院收費系統(tǒng)的接口軟件已顯現(xiàn)出極為重
要的地位。
1醫(yī)保接口
1．1網(wǎng)絡(luò)總體結(jié)構(gòu)
醫(yī)保中心通過城域網(wǎng)與醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)，同時在醫(yī)院端配備前置
服務(wù)器，實現(xiàn)醫(yī)院與醫(yī)保中心的實時交易。前置機安裝通信軟
件或數(shù)據(jù)庫管理系統(tǒng)，存放醫(yī)保政策參數(shù)與病人費用明細等中
間數(shù)據(jù)，由雙方共同管理 。
1．2系統(tǒng)安全性
醫(yī)保中心服務(wù)器保存有參保人員的個人資料，特別是帳戶
資金信息，涉及個人隱私。而醫(yī)院HIS服務(wù)器中不但有醫(yī)院歷
年就診病人資料，還有醫(yī)院管理方面的數(shù)據(jù)。系統(tǒng)通過醫(yī)保中
心提供的中間層接口軟件，實現(xiàn)醫(yī)院與醫(yī)保中心的數(shù)據(jù)交換，
避免雙方信息系統(tǒng)的互相直接開放。同時嚴格保證各自系統(tǒng)
與互聯(lián)網(wǎng)的物理隔離，消除來自互聯(lián)網(wǎng)的安全威脅，確保雙方
數(shù)據(jù)萬無一失。
1．3 數(shù)據(jù)交換
數(shù)據(jù)交換通過中間層DLL接口實現(xiàn)，采用定時刷新和實時
數(shù)據(jù)交換相結(jié)合的方式。
(1)收費項目、病種信息和政策參數(shù)由醫(yī)保中心提供，醫(yī)院
建立對照關(guān)系，定時交換，及時更新。
(2)參保人員帳戶、待遇等個人信息，醫(yī)院應(yīng)用系統(tǒng)實時從
醫(yī)保中心下載。
(3)參保人員門診費用明細和結(jié)帳信息實時上傳醫(yī)保中
心，醫(yī)保中心處理支付方案和個人帳戶，返回結(jié)算信息。
(4)參保人員的住院登記、住院費用明細和特殊診療項目
申請，定時批量上傳醫(yī)保中心。
1．4數(shù)據(jù)一致性
通過醫(yī)院和醫(yī)保事務(wù)的一致來保證雙方數(shù)據(jù)的一致性，利
用業(yè)務(wù)對帳查找并消除不確定因素造成的數(shù)據(jù)不一致。
(1)醫(yī)保業(yè)務(wù)流程
醫(yī)保病人的就診結(jié)算業(yè)務(wù)流程與普通病人結(jié)算業(yè)務(wù)流程
的區(qū)別在于它必須依賴醫(yī)保中心結(jié)算業(yè)務(wù)的成功，其流程如圖
1所示。
業(yè)務(wù)開始
更新HIS數(shù)據(jù)庫
提交醫(yī)保中心交易
醫(yī)保 |
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