BSEMR4.0信息管理系統(tǒng)
用戶使用手冊
杭州創(chuàng)業(yè)軟件股份有限公司
版本修訂歷史記錄
日期 版本 說明 作者
2008年11月4日 V1.0 創(chuàng)建用戶手冊 高璋瓊、范莉莉、殷金鈺
2008年11月4日 V1.1 調(diào)整整體框架 李定軍
2008年11月4日 V1.2 添加提醒查詢內(nèi)容 高璋瓊
2008年11月10日 V1.3 添加值班、權限維護部分的注意事項 高璋瓊
2008年11月13日 V1.4 添加用戶角色使用簡介部分 高璋瓊
2008年11月14日 V1.5 添加常見問題解答 高璋瓊
2008年12月03日 V2.0 補充新增功能 高璋瓊、殷金鈺
2009年1月19日 V2.1 補充新增功能 高璋瓊
2009年3月26日 V2.5 補充新增功能 高璋瓊、范莉莉
目 錄
1 引言 7
1.1 編寫目的 7
1.2 背景 7
1.3 推薦配置 7
1.4 定義 7
1.5 參考資料 8
2 用途 8
2.1 功能說明 8
2.2 業(yè)務流程 8
3 各用戶角色的使用簡介 9
3.1 系統(tǒng)管理員 9
3.2 醫(yī)療管理組 10
3.3 臨床醫(yī)生 10
3.4 臨床護士 12
4 業(yè)務處理 12
4.1 入院處理 12
4.1.1 功能說明 12
4.1.2 操作步驟 12
4.2 我的病人 13
4.2.1 功能說明 13
4.2.2 操作步驟 13
4.3 今日工作 14
4.3.1 功能說明 14
4.3.2 操作步驟 14
4.4 新生兒記錄管理 15
4.4.1 功能說明 15
4.4.2 操作步驟 15
4.5 提醒查詢 16
4.5.1 功能說明 16
4.5.2 操作步驟 17
4.6 重新入院處理 18
4.6.1 功能說明 18
4.6.2 操作步驟 19
4.7 出院處理 19
4.7.1 功能說明 19
4.7.2 操作步驟 19
5 業(yè)務工作站 20
5.1 體溫單 22
5.1.1 功能說明 22
5.1.2 操作步驟 22
5.2 醫(yī)囑單 23
5.2.1 功能說明 23
5.2.2 操作步驟 23
5.3 電子病歷 29
5.3.1 功能說明 29
5.3.2 操作步驟 30
5.4 工作站其他業(yè)務模塊 48
5.4.1 診斷管理 48
5.4.2 生命體征 50
5.4.3 手術申請 50
5.4.4 會診申請 54
5.4.5 病人病情 57
5.4.6 轉科處理 58
5.4.7 出院處理 60
5.5 工作站附加模塊 61
5.5.1 我的選項 61
5.5.2 我的權限 62
5.5.3 我的模版 62
5.5.4 提醒查詢 63
5.5.5 查看藥房領藥配置 63
5.5.6 啟用屏幕保護 64
6 權限管理 64
6.1 醫(yī)療權限管理 65
6.1.1 功能說明 65
6.1.2 操作步驟 65
6.2 病歷類別醫(yī)療權限 70
6.2.1 功能說明 70
6.2.2 操作步驟 70
6.3 診療小組管理 71
6.3.1 功能說明 71
6.3.2 操作步驟 71
6.4 角色權限管理 74
6.4.1 功能說明 74
6.4.2 操作步驟 74
6.5 醫(yī)生權限管理 77
6.5.1 功能說明 77
6.5.2 操作步驟 77
7 統(tǒng)計查詢 81
7.1 藥品字典查詢 82
7.1.1 功能說明 82
7.1.2 操作步驟 82
7.2 診療字典查詢 83
7.2.1 功能說明 83
7.2.2 操作步驟 83
7.3 診斷字典查詢 83
7.3.1 功能說明 83
7.3.2 操作步驟 83
7.4 手術字典查詢 84
7.4.1 功能說明 84
7.4.2 操作步驟 84
7.5 特殊醫(yī)囑查詢 85
7.5.1 功能說明 85
7.5.2 操作步驟 85
7.6 病歷查詢 85
7.6.1 功能說明 85
7.6.2 操作步驟 85
7.7 住院病人診療查詢 88
7.7.1 功能說明 88
7.7.2 操作說明 88
7.8 住院醫(yī)生排班查詢 91
7.8.1 功能說明 91
7.8.2 操作說明 91
8 系統(tǒng)維護 94
8.1 EMR初始化 94
8.1.1 功能說明 94
8.1.2 操作步驟 94
8.2 醫(yī)囑組套維護 95
8.2.1 功能說明 95
8.2.2 操作步驟 96
8.3 住院醫(yī)生排班（今日） 99
8.3.1 功能說明 99
8.3.2 操作步驟 99
8.4 住院醫(yī)生排班 100
8.4.1 功能說明 100
8.4.2 操作步驟 100
8.5 住院醫(yī)生排班（輪班） 101
8.5.1 功能說明 101
8.5.2 操作步驟 101
8.6 病歷模版維護 102
8.6.1 功能說明 102
8.6.2 操作步驟 102
8.7 病歷類別設置（本院） 104
8.7.1 功能說明 104
8.7.2 操作步驟 104
8.8 系統(tǒng)選項 107
8.8.1 功能說明 107
8.8.2 操作步驟 107
8.9 特殊符號維護 114
8.9.1 功能說明 114
8.9.2 操作步驟 114
9 系統(tǒng) 115
9.1 連接查看 115
9.1.1 功能說明 115
9.1.2 操作步驟 115
9.2 密碼修改 115
9.2.1 功能說明 115
9.2.2 操作步驟 116
9.3 計算器 116
9.3.1 功能說明 116
9.3.2 操作說明 116
9.4 打印機 116
9.4.1 功能說明 116
9.4.2 操作步驟 116
9.5 切換角色 116
9.5.1 功能說明 116
9.5.2 操作步驟 117
9.6 注銷 117
9.6.1 功能說明 117
9.6.2 操作步驟 117
9.7 退出系統(tǒng) 118
9.7.1 功能說明 118
9.7.2 操作步驟 118
附件 118
常見問題解答 118
1 引言
1.1 編寫目的
編寫本文檔的目的是對BSEMR4.0系統(tǒng)中的【功能操作、業(yè)務流程、操作過程的注意事項】進行詳細說明。
本文檔的預期讀者是與本系統(tǒng)相關的工程實施人員、最終用戶、以及售前技術人員等。
1.2 推薦配置
操作系統(tǒng)：Windows XP/2000
處理器(CPU) ：Intel Pentium 4 1.4 GHz或更高
內(nèi)存：512或更高
硬盤：40G或更高
分辨率：1024*768
輸入：鍵盤，鼠標或控制器
1.3 定義
門戶（Portal）：
企業(yè)門戶是企業(yè)內(nèi)外部數(shù)據(jù)和信息資源的整合和發(fā)布工具，是企業(yè)應用系統(tǒng)的集成工作站和單一訪問入口，是基于商務協(xié)作的企業(yè)級應用的運行工作站和開發(fā)管理工具。
電子病歷（EMR，Electronic Medical Record）：
將傳統(tǒng)的紙病歷完全電子化，并提供電子貯存、查詢、統(tǒng)計、數(shù)據(jù)交換等管理模式，它是信息技術和網(wǎng)絡技術在醫(yī)療領域應用的必然產(chǎn)物，是醫(yī)院計算機網(wǎng)絡化管理的必然趨勢。
1.4 參考資料
名稱 作者 日期 備注
病歷書寫規(guī)范 各省份
2 系統(tǒng)概述
2.1 系統(tǒng)背景
公司在電子病歷系統(tǒng)上已經(jīng)努力了近五年，期間陸續(xù)發(fā)布了兩個PB版的半結構化電子病歷系統(tǒng)，但是受限于開發(fā)語言(PowerBuilder)本身的局限性，在病歷結構化和界面美觀度上已經(jīng)缺乏提升的空間，同時隨著國內(nèi)電子病歷系統(tǒng)的普及應用，原有的病歷系統(tǒng)在功能上也日益落后于客戶的實際需要，因此公司08年初決定由研發(fā)中心來開發(fā)一套全新的結構化電子病歷系統(tǒng)。后因客戶需要近期實施結構化電子病歷系統(tǒng)，因此在6月初，公司戰(zhàn)略性的引入了“安博維”的電子病歷編輯器（國內(nèi)領先），它是用Delphi和VC++開發(fā)的一套結構化電子病歷編輯器，由研發(fā)中心負責嵌入式集成。
本項目的首要目的就是將“安博維”的電子病歷編輯器集成到原有的住院醫(yī)生站中，并且將原有的部分功能進行整合和擴展，組建成以病人為中心的結構化電子病歷系統(tǒng)BSEMR4.0；其次還需要將所有相關模塊集成到公司新出的“門戶平臺”中，并和公司最新的HIS系統(tǒng)BSHRP4.0對接。
2.2 功能說明
BSEMR4.0的總體結構圖如下：（紫色為一期，灰色為二期）
一期主體功能如下：
3 各用戶角色的使用簡介
根據(jù)用戶的實際應用情況，我們將BSEMR4.0的用戶大致分為4種角色：EMR系統(tǒng)管理員、醫(yī)療管理組、臨床醫(yī)生和臨床護士。按照各角色的任務分工我們做了如下說明介紹。
【注意】： 以下內(nèi)容中有『』標記的部分表示有鏈接對象，這些模塊的具體操作請查看對應的鏈接。
3.1 系統(tǒng)管理員
作為系統(tǒng)管理員在BSEMR4.0系統(tǒng)中的操作主要涉及到以下業(yè)務：
1、 醫(yī)囑組套維護：協(xié)助用戶維護好常用的醫(yī)囑組套。
操作：可以點擊系統(tǒng)維護→『醫(yī)囑組套維護』進行組套維護。
2、 特殊符號維護：維護好書寫病歷時需要插入的特殊符號。
操作：通過系統(tǒng)維護→『特殊符號維護』進行維護。
3、 知識庫管理：使用模板編輯器維護病歷模板和病程模板。
操作：通過系統(tǒng)維護→ 知識庫管理 進入模板編輯器維護。
說明：關于模板編輯器的詳細操作請查看《 BSEMR4.0-模板編輯器用戶手冊.doc 》。
4、 EMR初始化：這里的初始化是指BSEMR4.0中定制的EMR初始化模塊，該模塊分“功能集配置”和“執(zhí)行初始化”兩部分。您可以自定義需要初始化的功能集(您可以理解為數(shù)據(jù)集)，并具體每次選擇一個功能集進行初始化操作。
操作：通過系統(tǒng)維護→『EMR初始化』進行初始化維護。
5、 病歷模板維護：對照已維護好的病歷模板的“所屬科室、病歷類別、模板類別”信息。
操作：通過系統(tǒng)維護→『病歷模板維護』進行維護。
6、 病歷類別設置：設置用戶實際使用的病歷類別的具體信息。
操作：通過系統(tǒng)維護→『病歷類別設置』進行維護。
7、 EMR系統(tǒng)選項：根據(jù)用戶實際需要，配置EMR系統(tǒng)的系統(tǒng)選項信息。
操作：通過系統(tǒng)維護→『系統(tǒng)選項』進行設置。
3.2 醫(yī)療管理組
作為醫(yī)療管理組，在BSEMR4.0系統(tǒng)中的操作主要涉及到以下業(yè)務：
我們建議醫(yī)療管理組用戶先維護“醫(yī)療權限管理”和“診療小組管理”，再維護“角色權限管理”，最后再維護“醫(yī)生權限管理”。其中“醫(yī)療權限管理”中包含了“病歷類別權限”的內(nèi)容，兩個模塊的維護的病歷類別權限內(nèi)容是一致的。參見下圖：
1、 醫(yī)療權限管理：定義各種醫(yī)療權限的詳細內(nèi)容。
操作：在權限管理→『醫(yī)療權限管理』中維護；
2、 病歷類別權限：維護各種病歷類別允許的醫(yī)療權限。
操作：在權限管理→『病歷類別權限』中維護；
3、 診療小組管理：維護住院診療小組及其小組成員信息。
操作：在權限管理→『診療小組管理』中維護；
4、 角色權限管理：維護用戶角色，并分配各角色允許的醫(yī)療權限。
操作：在權限管理→『角色權限管理』中維護；
5、 醫(yī)生權限管理：維護每位醫(yī)生的操作范圍與醫(yī)療行為權限，包括“科室、小組、角色”。
操作：在權限管理→『醫(yī)生權限管理』中維護；
3.3 臨床醫(yī)生
作為臨床醫(yī)生，在BSEMR4.0系統(tǒng)操作中的操作主要涉及到以下業(yè)務：
1、 轉科處理：對需要轉科的病人進行轉科處理。
操作：通過『我的病人』找到要轉科的病人，進入業(yè)務工作站，點擊『轉科處理』按鈕。
2、 轉床處理：病人被護士轉床后需要主管醫(yī)生進行轉床確認。
操作：此時可在業(yè)務處理→『提醒查詢』中的轉床記錄中進行確認。
3、 轉醫(yī)生：主管醫(yī)生將需要轉醫(yī)生的病人進行轉醫(yī)生處理。
操作：通過『我的病人』找到要轉醫(yī)生的病人，進入業(yè)務工作站，點『轉科處理』按鈕。說明：當轉前醫(yī)生和轉后醫(yī)生屬于同一科室時，系統(tǒng)會自動認為是“轉醫(yī)生”處理。
4、 轉科退回：轉科病人被護士站護士退回后，主管醫(yī)生確認退回。
操作：主管醫(yī)生可在業(yè)務處理→『提醒查詢』中的“轉科退回”看到被退回病人。
5、 入院處理：在護士給病人分配床位后，臨床住院醫(yī)生接收本科室的新病人入院。
操作：臨床住院醫(yī)生可在業(yè)務處理→『入院處理』將本科室病人接收入院。
6、 出院處理：對本科室的在院病人進行出院處理。
操作：通過『我的病人』找到要出院的病人，進入業(yè)務工作站，點擊『出院處理』按鈕。
7、 重新入院：主管醫(yī)生對已出院病人進行重新入院處理。
操作：可在業(yè)務處理→『重新入院』中找到需要重新入院的病人進行重新入院處理。
8、 病人轉入：接收其它醫(yī)生經(jīng)“轉醫(yī)生”處理轉入的病人。
操作：轉后醫(yī)生可在業(yè)務處理→『提醒查詢』中的“病人轉入”中進行確認操作。
9、 生命體征：查看臨床護士為住院病人記錄的生命體征監(jiān)測信息。
操作：通過『我的病人』找到該病人，進入業(yè)務工作站，點擊『生命體征』按鈕查看。
10、 查看病歷：查看住院病人的病歷（權限控制）。
操作：通過『我的病人』找到病人，進入業(yè)務工作站，雙擊病歷夾中需要查看的病歷。
11、 查看體溫：查看臨床護士為住院病人記錄的體溫單信息。
操作：通過『我的病人』找到病人，進入業(yè)務工作站，雙擊病歷夾中的『體溫單』查看。
12、 醫(yī)囑處理：主管醫(yī)生對病人進行醫(yī)囑處理，包括開醫(yī)囑和停醫(yī)囑等。
操作：通過『我的病人』找到病人，進入業(yè)務工作站，雙擊病歷夾中的『醫(yī)囑單』。
13、 書寫病歷：主管醫(yī)生書寫病人的住院病歷，包括查看、書寫、審閱、打印等。
操作：通過『我的病人』找到病人，進入業(yè)務工作站，雙擊病歷夾中需要書寫的病歷。
14、 審閱病歷：上級醫(yī)生審閱下級醫(yī)生書寫好的病歷。
操作：通過『我的病人』找到病人，進入業(yè)務工作站，雙擊病歷夾中需要審閱的病歷，然后點擊【更多】→『審閱』。
15、 診斷管理：主管醫(yī)生對住院病人下達各類診斷。
操作：通過『我的病人』找到病人，進入業(yè)務工作站，點擊『診斷管理』按鈕進行操作。
16、 病人病情：主管醫(yī)生對住院病人下達病情。
操作：通過『我的病人』找到病人，進入業(yè)務工作站，點擊『病人病情』按鈕進行操作。
17、 手術申請：主管醫(yī)生對需要手術的病人下達手術申請單。
操作：通過『我的病人』找到病人，進入業(yè)務工作站，點擊『手術申請』按鈕進行操作。
18、 會診申請：主管醫(yī)生對需要會診的病人下達會診申請。
操作：通過『我的病人』找到病人，進入業(yè)務工作站，點擊『會診申請』按鈕進行操作。
3.4 臨床護士
作為臨床護士，在BSEMR4.0系統(tǒng)中的操作主要有以下業(yè)務：
1、 新生兒登記：登記新出生的嬰兒信息，可在必要時登記，目的是為了書寫新生兒病歷。
操作：在業(yè)務處理→『新生兒記錄管理』中進行登記。
2、 住院醫(yī)生排班（今日）：臨時指定今日的值班醫(yī)生。
操作：在系統(tǒng)維護→『住院醫(yī)生排班（今日）』中進行維護。
4 業(yè)務處理
4.1 入院處理
4.1.1 功能說明
在護士給病人分配床位后，臨床住院醫(yī)生接收本科室的新病人入院。
4.1.2 操作步驟
醫(yī)生對病人進行入院處理。點擊“業(yè)務”菜單，在彈出的下拉菜單中選擇“入院處理”，彈出入院處理主界面，如下圖4-1-1所示，選擇要入院的病人點擊【接收入院】，該病人將在主管醫(yī)生的“我的病人”列表或“XXX科室”列表中出現(xiàn)。
圖4-1-1入院處理
4.2 我的病人
4.2.1 功能說明
醫(yī)生對有權限管理的病人可進行相關信息的查看。
4.2.2 操作步驟
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