6.6 病歷質量監(jiān)控內容和方法
（一）時限質量監(jiān)控
病歷書寫時限是指完成病歷書寫內容所規(guī)定的時間范圍。評價病歷書寫及時與否的根本依據是時限質量，病歷書寫時限質量反映了醫(yī)師對病人病情及時觀察、及時分析和及時處置等醫(yī)療行為，也反映了病人病情的動態(tài)變化過程，是評價醫(yī)療環(huán)節(jié)質量的關鍵內容之一。
1.時限質量監(jiān)控指標體系
制定時限質量監(jiān)控指標體系的依據：一是以衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局頒布的《病歷書寫基本規(guī)范》為標準，采用了《病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定的16個方面；二是以突出能充分體現三級醫(yī)療查房和手術后醫(yī)療工作的記錄為關鍵點，確定31項監(jiān)控指標。詳見表1時限監(jiān)控指標體系。
2.時限質量監(jiān)控指標體系的應用說明。
各種記錄之間錯綜復雜、縱橫交錯，存在著唯一關系、優(yōu)先關系、等同關系、替代關系、并列關系和等級關系，電子病歷系統依據以下原則，采用邏輯關系判斷方法自動判別，從復雜的關系中準確找出適合的記錄及其規(guī)定時限。使應用者，既不漏項、又不多寫；既能及時、又不忙亂。
①首次病程記錄、首次上級醫(yī)師查房記錄、搶救記錄、手術記錄、轉科記錄、轉入記錄、交班記錄、接班記錄、出院記錄及死亡記錄均屬唯一記錄，必須單獨完成，其他記錄不能等同或替代；
②同一時間段內，上級醫(yī)師的查房記錄可替代除唯一記錄之外的其他記錄；
③同一時間段內，任何一項病程記錄均等同于一次日常病程記錄；
④交（接）班記錄、轉科記錄可替代階段小結；
⑤搶救記錄可替代除唯一記錄之外的其他記錄；
⑥首次病程記錄可替代同期的病重、病危病程記錄；
⑦術后病程記錄可替代除唯一記錄之外的其他記錄；
⑧當有術后病程記錄和搶救記錄、轉科記錄、轉入記錄、交班記錄、接班記錄同時存在時，相互不能替代，應分別記錄。
（二）內容質量監(jiān)控
病歷書寫內容監(jiān)控是反映病歷書寫項目是否完整的重要依據。自動監(jiān)控只對規(guī)定的書寫項目進行“有”或“無”的監(jiān)控，內容寫得如何要靠專家去評價，因此，內容監(jiān)控的實質只是解決內容形式的監(jiān)控問題。通過這種形式監(jiān)控提醒醫(yī)師應完成哪些記錄，輔助醫(yī)師減少醫(yī)療缺陷的發(fā)生，從而提高醫(yī)療質量。
1.內容質量監(jiān)控指標體系。
制定內容監(jiān)控指標體系的依據：一是以衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局頒布的《病歷書寫基本規(guī)范》為標準；二是以突出能充分體現三級醫(yī)療查房和手術后醫(yī)療工作的記錄為關鍵點，確定29項監(jiān)控指標。詳見表2內容質量監(jiān)控指標體系
2.內容質量監(jiān)控指標的應用說明。
病人的病情復雜多變、各不相同，病程記錄內容也隨之而變。電子病歷系統判斷病歷書寫的內容是否全面、準確的依據：一是醫(yī)囑所提示的病人病情所處的狀況，因此，要使內容質量監(jiān)控準確，下醫(yī)囑首先得準確，也就是說，醫(yī)師下醫(yī)囑一定要符合病情；二是以下5條原則。
①內容監(jiān)控不包括入院體檢和24內入出院及死亡的病人；
②書寫病程記錄時，必須“對號入座”選擇指引欄提供的相應項目書寫。否則
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