德國醫(yī)院見聞與思考
（鳴謝：中日友好醫(yī)院心臟血管外科楊煜光醫(yī)生）
奧古斯塔（AUGUSTA）醫(yī)院位于德國北威州的首府杜塞爾多夫市，是一所�？漆t(yī)院。該院設(shè)有血管外科、風(fēng)濕免疫科、心內(nèi)科、內(nèi)分泌科四個�？�，共200張病床，雖只有2間手術(shù)室，一年卻可以完成4000臺手術(shù)，其中血管外科手術(shù)1500臺。全州350萬人口中具有相同�？萍膊〉牟』蓟径紩x擇這里就診。
德國的醫(yī)療保障體系
目前，德國的社會保障制度開支已占GDP的33.3%以上，其中1/3的資金用于法定養(yǎng)老保險開支，1/5以上的資金用于法定醫(yī)療保險開支。醫(yī)療保險由法定醫(yī)療保險和私人醫(yī)療保險兩大運行系統(tǒng)構(gòu)成，公民就業(yè)后可視其經(jīng)濟收入多少，在法定醫(yī)療保險和私人醫(yī)療保險之間進行選擇。在全國總?cè)丝谥校?/span>90%參加了法定醫(yī)療保險，分別參保396家法定醫(yī)療保險基金組織，而參加私人醫(yī)療保險的為9%。參加法定醫(yī)療保險者由雇主和雇員各繳費50%，繳費比率占工資收入的14—15%(各保險公司繳費比率不盡相同，平均為14.3%左右)。社會醫(yī)療保險的宗旨是“高收入幫助低收入，富人幫助窮人，團結(jié)互助、社會共濟、體現(xiàn)公平”。投保人繳納保險費的多少主要取決于其經(jīng)濟收入，而享受的醫(yī)療保險服務(wù)則不以繳納保險費的多少而有區(qū)別，從而使得健康人與患病者間、高風(fēng)險者與低風(fēng)險者間、單身者與有家庭者間、年輕人與年老者間、高收入者與低收入者間、高保費與低保費收入的基金組織間進行共濟互助，充分體現(xiàn)社會醫(yī)療保險的公平。
德國的醫(yī)療機構(gòu)
德國的醫(yī)院，包括公立醫(yī)院、教會醫(yī)院以及私立醫(yī)院等，基本上都是非營利性醫(yī)院，州政府和保險公司的資金投入是其主要的經(jīng)濟來源。
德國全國有各類醫(yī)療機構(gòu)2000多家，每萬人擁有床位數(shù)約70張，每萬人擁有醫(yī)生數(shù)約50人，形成了非常完善的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。病人就診的過程一般是有病先找社區(qū)醫(yī)生（包括家庭醫(yī)生、私人醫(yī)生），再根據(jù)需要由社區(qū)醫(yī)生轉(zhuǎn)診到�？漆t(yī)生，如需住院時由�？漆t(yī)生轉(zhuǎn)診到醫(yī)院，但急診病人可直接到醫(yī)院就診，病人有選擇醫(yī)院的權(quán)利。參加法定保險的被保險人(包括其家屬和未成年人)患病時，不管其當(dāng)時經(jīng)濟狀況如何，都可以得到及時、免費或幾乎免費的治療，就診時一般無須支付現(xiàn)金。
門診醫(yī)療保險主要使用點數(shù)法，即在總額預(yù)算下按項目付費，超過門診總額預(yù)算部分，醫(yī)療保險基金不予支付。住院醫(yī)療采取總額預(yù)算制度下按照平均床日費用支付。預(yù)算內(nèi)容包括：每例保險支付費用、特殊酬金、病例承包補貼三個部分。超過總額預(yù)算部分醫(yī)療保險基金承擔(dān)75%，醫(yī)院承擔(dān)25%。住院病人根據(jù)參加法定保險或者參加補充私人保險來選擇床位和醫(yī)師。德國強制實施按病種分類收費(DRG Diagnosis Related Groups)制度。這種病種分類收費方法借鑒于澳大利亞的疾病分類方法，并以ICDl0+0PS-301分類為基礎(chǔ)，結(jié)合德國國情實施分類和臨床應(yīng)用。住院醫(yī)療保險按病種分類收費，除了精神病和心理病之外，824種病例都實行按病種付費制度，特殊病例有特殊病例付費法。比如患者患心絞痛，首先在社區(qū)醫(yī)院進行初診，各種檢查化驗和一般的用藥治療的總額控制在4000歐元之內(nèi)，社區(qū)醫(yī)生診斷患者需要手術(shù)，聯(lián)系好醫(yī)院后轉(zhuǎn)到�？漆t(yī)院進行手術(shù)治療，根據(jù)病種的費用要求，手術(shù)治療費控制在10000歐元之內(nèi)，患者病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回到社區(qū)醫(yī)院進行康復(fù)治療，費用控制在5000歐元左右。全民的醫(yī)療保障卡是統(tǒng)一的身份識別工具，患者病歷檔案隨著患者的轉(zhuǎn)院流轉(zhuǎn)，在醫(yī)院可以看到患者在社區(qū)的任何病歷資料，信息完全共享，沒有重復(fù)的檢查和化驗。對于重病人來說，表格化的紙質(zhì)文件會隨著患者流轉(zhuǎn)。區(qū)域內(nèi)資源配置合理，具有該資質(zhì)的醫(yī)院只此一家。
手術(shù)室的器械非常精致、齊全，擺放很有條理、取用也很高效。器械盒碼擺放的整整齊齊，就像集裝箱碼頭一樣，每個器械盒子都通過條形碼管理。一個手術(shù)間一天可以做7到8臺手術(shù)，醫(yī)生早上7點到醫(yī)院，了解手術(shù)安排，然后開始手術(shù)，下午3：00到4：00停止，然后到病房了解第二天需要手術(shù)的病人的情況，必要時進行術(shù)前討論。做手術(shù)的醫(yī)生相對比較固定，由年資高的醫(yī)生主刀，年資低的醫(yī)生負責(zé)管理病房。在醫(yī)生手術(shù)即將結(jié)束的時候，下一個病人已經(jīng)麻醉完畢等待手術(shù)，兩臺手術(shù)之間的銜接只有10-15分鐘，在醫(yī)生手術(shù)過程中，護士根據(jù)術(shù)中使用的材料掃描條形碼進行計費。當(dāng)手術(shù)完成的時候，患者的費用記錄也同時完成，護士打印出手術(shù)記錄單請醫(yī)生簽字。整體手術(shù)流程充分體現(xiàn)了德國人的嚴謹和一絲不茍�；颊咦鐾晔中g(shù)后通常只會在醫(yī)院停留2-7天，病情穩(wěn)定后就會被轉(zhuǎn)運回原來的社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)。
德國的絕大部分醫(yī)院按照現(xiàn)代企業(yè)管理制度進行管理，醫(yī)院與醫(yī)院之間呈群體型，既是一所獨立的醫(yī)療機構(gòu)，各醫(yī)院之間也有橫向聯(lián)合。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)體制的最大特點是設(shè)院長并對董事會負責(zé)，院長多由政府任命，院長的任職資格要求是經(jīng)濟類、管理類或商業(yè)、法學(xué)高校畢業(yè)后經(jīng)2年醫(yī)院管理培訓(xùn)取得碩士學(xué)位者，院長負責(zé)整個醫(yī)院經(jīng)營管理、人事、基建、物資供應(yīng)，經(jīng)濟管理等；科室主任是科室的首席專家或教授，在科室里具有最高權(quán)威。院長負責(zé)行政后勤，完全為臨床醫(yī)生服務(wù)。醫(yī)生的收入是地區(qū)平均收入的5-6倍，根據(jù)職級而分高低，全部是固定的工資。醫(yī)院會為醫(yī)生設(shè)定一個績效指標，對于外科手術(shù)醫(yī)生來說，手術(shù)量就是一個最重要的績效指標，醫(yī)生的手術(shù)量會在一個合理的范圍之內(nèi)，既不能太少，以免工作輕閑；也不會太多，避免過度醫(yī)療，影響醫(yī)療質(zhì)量。政府統(tǒng)一采購藥品，統(tǒng)一定價，藥價與中國國內(nèi)相同產(chǎn)品相比便宜2.5倍。
感悟
通過以上介紹，有幾點感悟與大家分享：
1．國家的經(jīng)濟實力是國家社會保障體系的基礎(chǔ)，社會公共福利是政府行為，但是在實施時需要通過法律、監(jiān)督、協(xié)調(diào)等各種手段保證其公平性和完備性。我國的經(jīng)濟實力日益增強，醫(yī)療保障體系日趨完備，臨床路徑、單病種、醫(yī)療監(jiān)管、醫(yī)藥分開等管理與監(jiān)督機制也在實施并逐步完善過程中。但總是感覺宏觀政策高瞻遠矚，具體實施過程中卻困難重重。社會保障是一個完整的體系，中國的改革之路確實任重而道遠。
2．不應(yīng)該過分的擴大醫(yī)療信息化的作用。醫(yī)療信息化是醫(yī)療保障體系中的一個重要實施環(huán)節(jié)，但其目標和路徑應(yīng)由整體的方針和制度決定。單獨一個醫(yī)院的信息化建設(shè)應(yīng)服從區(qū)域信息化建設(shè)需要，區(qū)域信息化建設(shè)應(yīng)服從國家的要求。衛(wèi)生部明確要求，首先從區(qū)域醫(yī)療資源的合理配置入手，由政府建立分級診療制度，解決患者身份統(tǒng)一識別的問題，建立共享的健康檔案和診療記錄，保證在患者流轉(zhuǎn)的時候，患者醫(yī)療信息也隨之流轉(zhuǎn)。公立醫(yī)院是一個整體體系，而不是一個個的個體戶，醫(yī)院為了自身的利益而互相競爭。在區(qū)域內(nèi)的公立醫(yī)院應(yīng)該統(tǒng)一進行信息化的規(guī)劃和建設(shè)，每個醫(yī)院的患者信息和醫(yī)院運營信息都應(yīng)該是開放的，敢公開患者才能相信你�，F(xiàn)在的區(qū)域信息化建設(shè)很多打著統(tǒng)一規(guī)劃的旗號，但實際建設(shè)中還是各自建設(shè)，歸根結(jié)底還是不想開放信息和資源。歷朝歷代的社會改革過程中總會與原有的利益集團發(fā)生沖突，應(yīng)當(dāng)通過法規(guī)平衡各方利益，使公民的醫(yī)療保障最大化才是根本。
3．德國的醫(yī)院工業(yè)化程度很高，患者就像流水線上的產(chǎn)品，醫(yī)院之間分工明確，從社區(qū)初診、醫(yī)院手術(shù)，再回到社區(qū)康復(fù)，每個階段都有不同的醫(yī)生護士，遵循不同的診療規(guī)范進行操作，每個階段定義醫(yī)護人員的考核標準和患者的付費標準。醫(yī)院的管理者必須具有企業(yè)管理的相關(guān)資質(zhì)，從后勤保障方面支持臨床的工作。相比而言，中國的醫(yī)院還使用傳統(tǒng)思想指導(dǎo)管理，麻雀雖小，也要五臟俱全；醫(yī)院之間重復(fù)建設(shè)，同質(zhì)化惡性競爭；互相提防，而不是分工合作，生怕別人搶飯碗；粗放式管理，一個醫(yī)院一個規(guī)矩，甚至一個醫(yī)生一個規(guī)矩，大牌醫(yī)生被神化，想怎么干就怎么干；醫(yī)院的管理者很多是醫(yī)學(xué)背景，不懂現(xiàn)代企業(yè)管理，官本位思想濃重。
應(yīng)該探索一條基于現(xiàn)有的體制，以地區(qū)醫(yī)療核心醫(yī)院為龍頭，結(jié)合當(dāng)?shù)卣囊粭l一體化建設(shè)之路，由政府撥付資金，制定具體政策，圍繞核心醫(yī)院建設(shè)區(qū)域醫(yī)療中心網(wǎng)絡(luò)，合理配置地區(qū)資源，分工合作，各自發(fā)揮所長，建設(shè)區(qū)域工業(yè)化醫(yī)療保障體系。
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